Рассчитанный индивидуальный риск Ха по результатам комбинированного пренатального скрининга представляет собой вероятность наличия у плода хромосомной патологии, такой как синдром Дауна, основанную на анализе множества факторов, включая возраст матери, уровень гормонов в крови и ультразвуковые данные. Этот риск рассчитывается с помощью специальных алгоритмов, которые учитывают статистическую значимость всех параметров.
Важно понимать, что этот риск не является окончательным диагнозом, а лишь информацией, которая помогает врачам и будущим родителям принять обоснованные решения о необходимости дальнейших обследований. В случае высокого риска могут быть предложены дополнительные тесты, такие как амниоцентез или неинвазивный пренатальный тест, для более точной оценки состояния плода.
Что значит рассчитанный индивидуальный риск ха по результатам комбинированного пренатального скрининга
Проведение скрининга включает в себя разнообразные медицинские исследования, тесты и процедуры, направленные на предварительную идентификацию группы людей, у которых вероятность заболевания выше, чем у остальной части населения. Скрининг является первоначальным этапом обследования популяции, и те, у кого скрининг показал положительный результат, нуждаются в последующем диагностическом обследовании для подтверждения или опровержения наличия патологии.
Подробное изложение основных аспектов корректной организации скрининга можно найти в специальной литературе (например, в книге А.В. Михайлова "Ультразвуковое исследование в 11–13 недель беременности").
Метод скрининга охватывает целую систему, которая включает не только проведение специфических тестов, но и предоставление пациенту полезной информации о заболевании, на которое направлен данный скрининговый тест.
Чувствительность скринингового теста представляет собой способность правильно определить лиц, страдающих от скринируемого заболевания.
Специфичность — это способность теста правильно определить лиц, у которых отсутствует данное заболевание.
Если результаты теста не соответствуют наличию заболевания у пациента, это приводит к ложноположительным и ложноотрицательным результатам.
Прогностическая значимость теста определяет вероятность наличия заболевания при известном результате теста.
Оценка эффективности скринингового теста происходит через отношение правдоподобия. Оно учитывает показатели чувствительности, специфичности и прогностической значимости положительного и отрицательного результата теста. Также позволяет рассчитать риск наличия или отсутствия заболевания.
У каждой беременной женщины существует свой индивидуальный риск хромосомной патологии, который зависит от возраста и срока беременности. Для рассчёта индивидуального риска используется умножение изначального риска на значение отношений правдоподобия скрининговых тестов.
В развитых странах базовые методы пренатальной диагностики включают в себя биохимический скрининг, эхографию и инвазивные методы (биопсия хориона, амниоцентез, плацентоцентез и кордоцентез).
СКРИНИНГ В I ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
Комбинированный тест (проводят на 10–14 неделях беременности) включает определение биохимических маркеров: уровня b-ХГЧ, плацентарного протеина, связанного с беременностью, и измерение толщины воротникового пространства (ТВП) у эмбриона с помощью УЗИ.
· Плацентарный протеин, связанный с беременностью (молекулярная масса 820 кД), вырабатывается трофобластом.
В течение первых 8 недель концентрация этого вещества в крови удваивается каждые 4,9 суток и к 10 неделям увеличивается примерно в 100 раз, а затем постепенно увеличивается до момента родов.
• У плода с хромосомными аномалиями уровень плацентарного протеина, связанного с беременностью, снижается в I и II триместрах беременности, особенно заметно на 10-11 неделе (приблизительно 0,5 МоМ). Наиболее сильное снижение уровня протеина наблюдается при синдромах Дауна, Эдвардса и Патау, в меньшей степени — при изменениях числа хромосом половых хромосом и хромосомы 22.
• Не только при хромосомных нарушениях плода, но и при различных осложнениях беременности (прерывания беременности, преждевременные роды, прегестоз или мертворождение) наблюдается снижение уровня плацентарного протеина, связанного с беременностью.
· ХГЧ — гликопротеид с молекулярной массой 36 000–40 000 кД, состоящий из двух субъединиц (а и b), из которых только b-цепь определяет специфичность данного гормона. ХГЧ производятся любыми типами трофобластной ткани, включая пузырный занос, деструирующую хорионаденому и хорионкарциному.
• В период нормальной беременности примитивный трофобласт начинает производить ХГЧ очень рано. Гормон можно обнаружить через 9 сут после пика ЛГ, уже через сутки после имплантации оплодотворённой яйцеклетки. Его концентрация, начиная с 8-го дня беременности, постоянно увеличивается, удваиваясь каждые 2 суток, достигает пика в 8 недель, а затем снижается до постоянного уровня (5000-50 000 МЕ/л), который сохраняется до родов.
· Ультразвуковой маркер ТВП позволяет определить скопления жидкости в области шеи плода в начале беременности. Идеальное время для измерения ТВП — с 11 по 14 неделю беременности. При этом размеры эмбриона должны быть от 45 до 84 мм. При увеличении размеров эмбриона, уровень ТВП также увеличивается.
Для каждого значения КТР известны значения медианы и 95% центили ТВП. Величина ТВП определяет отношение правдоподобия, на которое необходимо умножить исходный риск, определённый на основании возраста матери. Чем выше значение ТВП, тем больше отношение правдоподобия и, соответственно, выше индивидуальный риск. Для оценки ТВП необходимы как ультразвуковые аппараты с высокой разрешающей способностью (до десятых долей миллиметра), так и тщательное соблюдение стандартов технологии измерения. Увеличение ТВП связано с повышением риска трисомии 21, 18, синдрома Тёрнера и других хромосомных заболеваний, а также с наличием многих ВПР и генетических синдромов.
При проведении комбинированного скрининга частота обнаружения у плода трисомии 21 составляет 86%, а частота ложноположительных результатов теста 5%. Кроме того, этот метод позволяет выявить 90% плодов с хромосомной патологией при частоте ложноположительных результатов 6%.
Исследование, разработанное Kypros H. Nicolaides, представляет собой самый современный вариант комбинированного скрининга и включает в себя 2 этапа.
На первом этапе при однодневном посещении все пациентки проходят исследование концентрации плацентарного протеина, свободной фракции b-ХГЧ, оценку ТВП. Затем с помощью специальной компьютерной программы, учитывающей возраст матери, рассчитывается индивидуальный риск рождения ребенка с хромосомной патологией.
При высоком риске (1% и выше) предлагается провести пренатальное определение кариотипа. При низком риске (0,1% и ниже) показано обычное наблюдение. При среднем риске (0,1–1%) рекомендуется пройти второй этап специализированного УЗИ с оценкой костей носа, скоростей кровотока в венозном протоке и через трикуспидальный клапан. Пренатальное кариотипирование в этой группе проводится только в случаях отсутствия изображения костей носа или обнаружения реверсного кровотока в венозном протоке и трикуспидальной регургитации.
Этот метод помогает обнаружить больше 90% эмбрионов с изменениями в хромосомах, при этом ложноположительные результаты составляют всего 2–3%. Это существенно сокращает количество необходимых инвазивных процедур.
Коротко о пренатальных генетических скринингах
В большинстве государств всем беременным дамам предлагаются перинатальные (пренатальные) генетические скрининги, которые вовсе не являются принудительными, но желательными, и я объясню почему. Наиболее пугающим для "наших" женщин являются два слова в названии этих тестов: перинатальный и генетический. Переносный перинатальный означает "до рождения", то есть до рождения ребенка, и охватывает время беременности. Слово "генетический" связано с генами, генетикой, однако это не означает, что после пренатального генетического теста вам следует идти на консультацию к генетику. Часто врачи направляют женщин к генетикам после прохождения этих тестов, так как сами они не имеют представления, как правильно интерпретировать результаты, но и у генетиков часто возникают затруднения.
Пренатальные тесты разработаны для предварительного определения риска различных хромосомных аномалий и дефектов развития плода. Они не являются диагностическими тестами и не могут заменить более точные методы диагностики. Обычно пренатальные тесты включают три основных параметра, которые учитываются при оценке риска возникновения серьезных заболеваний: возраст матери, размеры воротникового пространства эмбриона и уровень биохимических маркеров в крови беременной женщины.
В крови беременной женщины присутствует несколько веществ (маркеров), уровень которых меняется в зависимости от состояния плода и осложнений беременности. Комбинация этих маркеров и их уровней могут служить прогностическим индикатором для выявления синдрома Дауна, дефектов нервной трубки, аномалий передней брюшной стенки и других заболеваний.
Каждое медицинское учреждение разрабатывает собственную комбинацию маркеров и пренатальные программы для беременных женщин, однако различия между ними незначительны. Все тесты делятся на скрининг первого триместра, проводимый до 14 недель беременности, и скрининг второго триместра, проводимый в 15-18 недель. Иногда специфические маркеры могут быть определены также и в околоплодных водах на более поздних сроках беременности. Некоторые учреждения используют комбинацию скринингов первого и второго триместров.
Лишь несколько лет назад женщинам в возрасте 35 лет и старше предлагали пройти пренатальный генетический скрининг из-за повышенного риска синдрома Дауна у плода. Теперь этот скрининг рекомендуется всем беременным женщинам, независимо от возраста.
В крови обнаруживаются различные биохимические маркеры, которые позволяют определить наличие беременности. Некоторые из них вырабатываются плацентой (ХГЧ, РАРР-А, ингибин А), другие – плодом (альфафетопротеин), а третьи могут производиться и плодом, и плацентой (эстриол 3). Эти маркеры появляются на разных этапах беременности, и их уровень меняется с ее прогрессом, поэтому важно проводить соответствующие исследования вовремя, то есть на сроке беременности, для которого они предназначены. Слишком раннее проведение или слишком позднее исследование может привести к недостоверным результатам.
Получив результат, женщина либо требует дальнейших обследований, либо ничего не нужно предпринимать. Если данные в результатах выражены в количественных единицах, указывая на уровень определенного маркера, такие анализы не имеют практической ценности.
Некоторые врачи используют таблицы уровней, например, ХГЧ, чтобы определить срок беременности. Однако пренатальный скрининг не проводится для этой цели! Он должен быть выполнен только в определенные сроки беременности, когда его результаты максимально точны. Точный срок беременности должен быть известен до проведения скрининга, а не наоборот!
Вывод правильного анализа показывает вероятность поражения плода синдромом Дауна или дефектом развития нервной трубки, которая выражается в виде пропорции, а не процентов. Например, 1:200, 1:3456 и так далее. Это означает, что вероятность возникновения у ребенка определенной проблемы, учитывая все факторы и показатели маркеров, составляет один случай на 200 нормальных беременностей.
Чем выше показатель, тем меньше вероятность поражения плода. Поэтому 1: 3456 значительно лучше, чем 1: 200. Далее врач должен сопоставить показатели женщины с показателями возрастной группы в местности, где она живет или проходит обследование. Как правило, лабораторный отчет содержит такое сравнение и указывает на высокий, средний или низкий риск.
Например, если риск для женщин той же возрастной группы составляет 1: 500, а у женщины показатель 1: 1000, то это означает, что вероятность поражения плода очень низкая – ниже, чем у большинства беременных женщин ее возраста в данной местности. Если же у женщины показатель 1: 250 по сравнению с групповым, то риск будет средним или высоким.
При принятии решения о прерывании беременности необходимо учитывать множество факторов, таких как результаты ультразвукового исследования, семейная история и другие данные. Очень важно не делать поспешных выводов только на основании данных пренатального скрининга. Например, неправильный расчет срока беременности может привести к ложноположительным результатам теста (например, если женщина находится на 16-й неделе беременности, а врач ошибочно считает ее 14-й неделей, то все показатели будут неправильными); также при ожидании нескольких плодов количество маркеров может быть увеличено, что приведет к искажению результатов. Только индивидуальный подход к интерпретации анализа позволит избежать поспешных ошибок и сделать правильное решение.
Постскриптум. Моя рекомендация для женщин, проживающих на территории бывших стран Союза: перед тем, как идти в лабораторию на генетический скрининг первого или второго триместра, лучше позвонить и узнать следующее:
1. Проводит ли лаборатория компьютерное определение индивидуального риска для различных генетических аномалий на основе уровня маркеров в крови?
Если ответ положительный, то следующий вопрос:
2. Каким образом представляется заключительный результат исследования?
Правильный ответ: в виде пропорции, например, один к такому-то числу. Если же ответ отрицательный или информация о результате неясна, может быть лучше отложить затраты и потратить деньги на что-то другое.
Что значит рассчитанный индивидуальный риск ха по результатам комбинированного пренатального скрининга
При глубоком изучении организации скрининга возникают несколько вопросов. Можно ли использовать несколько параметров для улучшения точности исследования? Можно ли объединить биохимический скрининг на СД с возрастным скринингом матери? То есть, можно ли расчитать индивидуальный риск? Давайте поищем ответы в исследованиях американских авторов.
Очевидно, что ситуация с расчетом индивидуального риска по биохимическому скринингу с использованием только АФП становится непонятной, когда мы задаем пациенткам вопрос: "Сколько Вам лет?". Изменится ли риск, если пациентке Т. 25 лет, а пациентке Н. 40 лет?
Как уже было упомянуто, возраст не влияет на уровни АФП, поэтому исследователи и врачи могут рассчитать совокупный риск с учетом этих двух параметров. Рассчет риска по возрасту проводится так же, как рассчет по АФП, но с использованием кривых распределения рождений детей с СД и здоровых детей в зависимости от возраста матери. Для пациентки Т. 25 лет отношение отрезков перпендикуляров, восстановленных из точки "25 лет", составит 0,6, а индивидуальный риск по возрасту — соответственно 1/1380 (830 : 0,6 = 1383). Совокупный коэффициент вероятности можно посчитать, перемножив коэффициент по АФП (2,6) и коэффициент по возрасту (0,6). Получив значение 1,56, легко рассчитать индивидуальный совокупный риск по АФП и возрасту для пациентки Т. Он составит 1/ 530 (830:1,56 = 532), что отличается от риска по возрасту (1/1380) и риска по АФП (1/320).
Если провести аналогичные расчеты для женщины Н. 40 лет, у которой значения АФП составляют 1,8 МоМ, то риск по АФП будет 1/2770, риск по возрасту -1/110 (830:7,4 = 112), а общий риск -1/380 [830: (7,4 х 0,3) = 377]. В таблице представлены значения индивидуального общего риска рождения ребенка с СД, рассчитанные J. Haddow и G. Palomaki на основе возраста беременных и уровней АФП. Следует отметить, что частота СД в разных странах различается, уровни АФП зависят от многих факторов, в том числе от национального состава населения, поэтому использование данных американских авторов в других регионах не совсем правильно.
Для эффективной оценки здоровья особенно важно получать информацию о чувствительности биохимического теста, включая АФП-тест. Именно эти данные помогают определить эффективность и экономическую целесообразность проведения скрининга. Многочисленные исследования показывают, что применение только АФП-теста при установлении риска 0,5 МоМ позволяет выявить только треть всех случаев СД при уровне ложноположительных результатов около 5%. Например, исследования Н. Cuckle и соавт. в 1984 году показали, что чувствительность АФП-теста составляет 35% при 5,5% ложноположительных результатов.
Зависимость количества нормальных и синдромом Дауна родов от возраста матери может быть представлена в виде графика.
Таким образом, изолированный тест на уровень АФП не обладает высокой чувствительностью и не превышает скрининг по возрасту. Как было указано ранее, в среднем чувствительность скрининга по возрасту составляет около 30% при 7,5% ложноположительных результатов. При использовании двух независимых скрининговых тестов общая чувствительность немного увеличивается (33%), а частота ложноположительных результатов остается на уровне 5,1%. По данным Н. Cuckle и соавт, при снижении уровня ложноположительных результатов до 6,8% чувствительность может достигать 40%. Но даже при таких условиях большая часть случаев СД (60%) остается недиагностированной.
Примером использования скрининга на синдром Дауна в практике здравоохранения является многоцентровое исследование, проведенное в Соединенных Штатах Америки в период с 1986 по 1987 год. Согласно условиям исследования, в 8 крупных медицинских центрах у всех женщин в период беременности до 35 лет в сроки от 15 до 22 недель определяли уровень альфа-фетопротеина (AFP).
Исследование у беременных женщин старше определенного возраста на уровень АФП не проводилось, так как они автоматически были считались находящимися в группе риска, и если бы хотели, то они могли проходить пренатальное кариотипирование. В качестве порогового значения для риска по уровню АФП было выбрано отношение 1/270, поскольку в этом случае ожидаемый уровень выявления сердечно-сосудистых заболеваний должен был составлять 20% при 5% ложноположительных результатов. У каждой беременной женщины рассчитывался индивидуальный общий риск по уровню АФП с учетом корректировки по возрасту. Пациенткам, которые вошли в группу риска из-за превышения порога 1/270, проводилось ультразвуковое исследование для уточнения срока беременности.
Это привело к тому, что только 4,7% из всех обследованных были отнесены к первичной группе риска. После ультразвукового исследования и уточнения срока беременности, 41% пациенток были исключены из этой группы. Таким образом, истинная группа риска составила лишь 2,7% от общего количества обследованных.
Всем пациенткам была предложена процедура амниоцентеза, однако только 75% из группы риска согласились на проведение этого пренатального кариотипирования, что составило 2,1% от общего числа обследованных. После проведения пренатального кариотипирования было установлено, что для выявления 1 случая СД потребовалось провести 90 амниоцентезов. Среди отказавшихся от инвазивной диагностики этот показатель был оценен ретроспективно и составил 1 СД на 89 амниоцентезов.
С учетом возраста и уровней АФП в сыворотке крови, индивидуальный риск рождения ребенка с синдромом Дауна может быть определен. Использование скринингового исследования с корректировкой индивидуального риска по возрасту среди беременных моложе 35 лет позволило выявить 25% случаев синдрома Дауна при соотношении инвазивных процедур 1/90 (1 амниоцентез с патологическим кариотипом на 90 амниоцентезов с нормальным кариотипом), в то время как у беременных старше 35 лет этот показатель составил 1/150, т.е. для выявления 1 случая синдрома Дауна требовалось проведение 150 амниоцентезов.
Несмотря на то, что эффективность АФП скрининга относительно невысока с учетом корректировки по возрасту, с 80-х годов прошлого века этот метод начали широко применять. Параллельно с проведением скрининговых исследований на наличие сахарного диабета с использованием АФП во многих странах шел активный поиск новых биохимических маркеров и разработка других программ для скрининга. Прежде чем рассмотреть последние достижения в области скрининга, необходимо подвести определенные выводы и еще раз обратить внимание на основные моменты организации биохимического скрининга в регионе.
Подготовка заключения по результатам первого скрининга
Следующие шаги включают ввод результатов УЗИ и данных биохимического анализа в компьютерную программу. Она вычисляет базовый и индивидуальный риск по трем основным хромосомным аномалиям: синдрому Дауна (Тр.21), синдрому Эдвардса (Тр.18) и синдрому Патау (Тр.13).
Базовый риск определяется по возрасту, а индивидуальный риск — персональный риск, рассчитанный для конкретного человека с учетом всех факторов.
Индивидуальный риск от 1:1 до 1:100 включительно считается высоким, а от 1:101 и выше — низким.
Если обнаружен высокий риск и/или аномалии развития, связанные с хромосомной аномалией, то рекомендуется консультация у генетика и проведение инвазивной пренатальной диагностики.
Риск 1:18 означает, что один из восемнадцати плодов может иметь хромосомное отклонение. Важно помнить, что это всего лишь вероятность, и окончательное заключение делается после инвазивной диагностики, когда берутся клетки для определения хромосомного набора плода через прокол живота.
При низком риске в некоторых случаях может быть рекомендована консультация генетика и проведение НИПТ — неинвазивного пренатального теста, который обладает высокой точностью в выявлении синдрома Дауна (99,9%).
В бланке скринингового заключения также отражается риск преэклампсии, ЗРП и преждевременных родов.
При высоком риске преэклапсии и ЗРП (до 1:100), необходимо провести медикаментозную профилактику данных осложнений.
Что значит рассчитанный индивидуальный риск ха по результатам комбинированного пренатального скрининга
Кащеева Т.К. 1 , Джуган И.В. 2
1.ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН,
Основной целью пренатальной диагностики является своевременное выявление врожденных и наследственных заболеваний плода и разработка прогноза для его будущей жизни и здоровья на основе этой информации. Врожденные патологии часто возникают у женщин, не относящихся к группе риска, включая молодые семьи без особых акушерско-гинекологических или генетических проблем. Скрининговые программы играют важную роль в отборе женщин в группы риска по врожденным и наследственным хромосомным патологиям плода.
В НИИАГ им. Д.О. Отта были проведены исследования, в течение 1997-1999 гг. для 2-го триместра и 2003-2005 гг. для 1-го, где были определены нормативные значения содержания маркерных сывороточных белков (МСБ) в крови женщин из Петербурга на разных этапах беременности. Также была проведена оценка влияния различных факторов на уровень МСБ как при нормальном течении беременности, так и при патологии плода [1,2].
Исследования показали, что наиболее эффективным методом выявления синдрома Дауна в ранние сроки беременности (с 9-й по 13-ю недели) является комбинированный ультразвуковой и биохимический скрининг [3,4]. В большинстве случаев удалось взять образец крови для анализа на 9-10 неделе, что по нашим данным является оптимальным вариантом, так как именно в этот период отклонения биохимических маркеров при наличии хромосомных аномалий у плода достигают максимального значения (табл.1). Затем на 11-12 неделе проводится УЗИ для расчета риска рождения ребенка с синдромом Дауна.
Табл. 1. Отклонения биохимических маркеров в разные сроки беременности в крови матери при синдроме Дауна у плода [ 4 ].
Срок беременности (нед.)
(МоМ)
(Медиана)
выпадений
9
0,21
1,65
14
10
0,29
1,39
41
11
0,33
1,70
50
12
0,37
1,86
43
13
0,59
1,69
22
Медиана
0,36
1,66
N= 170
Для определения группы высокого риска хромосомных аномалий во время беременности, необходимо учитывать индивидуальные значения белков, а не использовать общий диапазон от 0,5 до 2 МоМ. Такой подход поможет снизить количество ложноположительных результатов скрининга. Рассчитывать риск рождения ребенка с синдромом Дауна следует с использованием компьютерных программ, учитывающих все необходимые факторы. При направлении на скрининг необходимо указать:
· паспортные данные женщины, включая полную дату рождения;
· дату взятия крови, дату ультразвукового исследования и срок беременности. Контроль сроков Возможен по дате первого дня последнего менструального цикла (ПДПМ);
· наличие у беременной сахарного диабета 1 типа.
· культурное происхождение женщины. Женщины всех национальностей, живущие в России, относятся к европейской этнической группе ( caucasian ). Этот фактор стоит учитывать при проведении обследования беременных женщин с восточно-азиатским, арабским или африканским происхождением.
· табачное употребление во время беременности
· использование вспомогательных репродуктивных технологий (например, ЭКО). Если беременность наступила после применения донорской яйцеклетки или суррогатного материнства, учитывается возраст донора яйцеклетки (некоторые программы требуют указать дату пересадки эмбриона) при расчете риска.
Для оформления направления на скрининг в первом триместре необходимо следовать тем же инструкциям, что и для скрининга во втором триместре, за исключением указания толщины воротникового пространства (ТВП) на дату УЗИ. ТВП измеряется с 11 по 13 недели 6 дней беременности. Если ТВП указана в протоколе УЗИ, измеренная до 11 или после 14 недель, то данное значение не подлежит использованию при расчете риска.
Оценка персонального риска возможно только с применением автоматизированных средств, поскольку она сложна даже для одного показателя, а при учете трех показателей (двух биохимических и одного ультразвукового) просто невозможно вручную. В России доступны несколько импортных программ для оценки риска в 1-м триместре беременности: финская программа «Life Cycle», немецкая программа «PRISCA» и немецкая программа «Astraia». Программа «Astraia» учитывает дополнительные УЗ параметры при расчете риска, что позволяет снизить группу риска до 3%.
В России уже создано 4 отечественные программы, которые имеют широкое применение. С 2000 года в Санкт-Петербурге используется отечественная программа мониторинга синдрома Дауна (ПМСД) для оценки риска по результатам биохимического скрининга во 2-м триместре. Она была разработана ООО "Интеллектуальные программные системы" совместно со специалистами НИИАГ им. Д.О.
Отта (Санкт-Петербург) при поддержке ООО "Алкор Био". В 2009 году была создана новая версия программы расчета риска рождения ребенка с синдромом Дауна — "ИСИДА". Более 50 учреждений в разных регионах РФ, включая частные клиники и государственные учреждения, используют "Исиду" для пренатального скрининга. Результаты биохимического скрининга могут вноситься в "Исиду" вручную или автоматически передаваться из биохимического анализатора "Alisei Q.S.", для которого адаптированы тест-системы "Алкор Био". В медико-генетическом центре Санкт-Петербурга ежедневно обследуется около 300 беременных, пренатальный скрининг II триместра с использованием "Исиды" и 2-х анализаторов "Alisei Q.S." полностью автоматизирован.
Программа под названием "Исида" устанавливается в учреждение с технической и консультативно-методической поддержкой от разработчиков программного комплекса "Исида", производителей тест-систем ООО "Алкор Био" и специалистов лаборатории пренатальной диагностики НИИАГ им. Д.О. Отта.
"Исида" позволяет создавать документы различного формата на основе информации из базы данных, что упрощает составление отчетов и оптимизирует мониторинг пренатального скрининга. Консультативно-методическая поддержка включает важный раздел — контроль стабильности медиан.
Определение систематического отклонения медиан УЗ и биохимических маркеров говорит о необходимости проведения анализа с целью обнаружения и иборьбы ошибок или корректировки медиан с учетом региональных особенностей. Например, в Твери, в «Центре помощи специализированных видов» им. В.П.Аваева биохимический скрининг через тест-системы «Алкор Био» с использованием программного комплекса «Исида» проводится с 2009 года. Рассчитанные медианы АФП и ХГЧ в 2009 году подтвердились в 2011 году, что свидетельствует о стабильности реагентов и отсутствии методических ошибок при проведении пренатального скрининга. В 2011 году центр начал проводить пренатальный скрининг уже в первом триместре беременности.
В период с 2009 по 2011 годы в Санкт-Петербурге комбинированный скрининг на 9-13 неделях беременности показал чувствительность 96% (129 из 134 случаев выявления СД у плода), при этом было 7,4% ложноположительных результатов. Согласно распоряжению Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга №39 от 01/02/12, биохимический скрининг беременных проводится исключительно на сроках 9-13 недель. Определение уровня АФП и ХГЧ остается лишь для тех беременных, которые обратились в женскую консультацию после 14 недель беременности, либо по назначению генетика у пациенток с пограничными показателями комбинированного риска (от 0,1 до 0,39%) по результатам скрининга в первом триместре. Благодаря этому около 70-75% беременных могут пройти обследование до 14 недель [5].
Важной особенностью проведения скрининга на 9-13 неделях беременности является повышенный уровень требований к стандартизации измерений как ультразвуковых, так и биохимических маркеров. Это связано с тем, что уровень маркерных сывороточных белков МСБ сильно зависит от срока беременности. Снижение коэффициентов вариации маркеров приводит к уменьшению числа ложноположительных результатов и, следовательно, к снижению группы риска.
Исследование 170 случаев выявления синдрома Дауна до и после рождения, проведенное медико-генетической службой города, показало, что эффективность ультразвукового скрининга трисомии 21 у плода в 11-13 недель увеличилась, но остается невысокой. В 2009 году у 20% плодов с синдромом Дауна было обнаружено увеличение толщины воротной плоскости более чем на 2,5 мм, в то время как в 2011 году этот показатель увеличился до 51% (у 81 из 157 плодов с СД).
Среди молодых женщин в период беременности увеличение ТВП плода при синдроме Дауна встречается гораздо реже, чем у женщин старших возрастных групп (см. рис. 1). Нет информации о том, зависит ли величина ТВП плода от возраста матери в отечественных и зарубежных источниках. В связи с этим предполагается, что молодые беременные либо не получают достаточного внимания со стороны специалистов УЗД, либо их обследование проводится неквалифицированными специалистами. Согласно Распоряжению № 496 от 28/09/2007, беременные в возрасте старше 35 лет незамедлительно направлялись на скрининговое УЗИ 2-го уровня в 11-13 недель в медико-генетический центр (СПбДЦ(МГ)).
Рис.1 Показатели выявления синдрома Дауна у плода по ТВП более 2,5 мм и по результатам расчета комбинированного риска среди беременных разного возраста (N=170). Голубой – доля плодов с ТВП более 2,5 мм, желтый – доля беременных с риском более 1/250 (0,4%).
Основной влияние на результаты комбинированного скрининга оказывают стандартизация и точность измерения ультразвуковых параметров. В настоящее время в Санкт-Петербурге используются медианы ТВП, основанные на данных, опубликованных в 2009 году [6].
Однако, при отладке методики скрининга 1-го триместра в 2005 году были получены медианы ТВП, отличающиеся от среднегородских, что было подтверждено автором в 2011 году в результате обследования почти 1000 беременных в режиме «клиники одного дня». В этом исследовании УЗ-диагностика осуществлялась тремя специалистами с международным сертификатом при постоянном контроле качества измерений (табл. 2).
В большинстве стран, где проводится массовый УЗ скрининг, нередко встречается ситуация, когда неопытные врачи занижают размер копчико-теменной впадины и ТВП [7,8]. Программный комплекс "Исида" установил средние показатели для Санкт-Петербурга. В каждом регионе необходимо определить свои нормативные значения ТВП. При повышении квалификации и накоплении опыта специалисты по УЗД могут вносить коррективы в медианные значения в процессе мониторинга качества УЗИ.
Таблица 2. Средние показатели ТВП для Санкт-Петербурга [6] и результаты работы в режиме "клиники одного дня" (КОД) [2].
Беременность – пренатальный скрининг трисомий I триместра беременности (синдром Дауна)
Альтернативный способ исследования, основанный на специальных лабораторных показателях и клинических данных, который позволяет, используя компьютерную программу, оценить вероятность возникновения генетических заболеваний или других врожденных аномалий у плода.
Русские синонимы
Биохимический скрининг I триместра беременности, «двойной тест» 1-го триместра.
Английские синонимы
Maternal Screen, First Trimester; Prenatal Screening I; PRISСA I (Prenatal Risk Calculation).
Метод исследования
Твердофазный хемилюминесцентный иммуноферментный анализ («сэндвич»-метод), иммунохемилюминесцентный анализ.
Единицы измерения
ММЕ/мл (милли- международная единица на миллилитр), МЕ/л (международная единица на литр).
Какие материалы можно использовать в биомедицинских исследованиях?
Как лучше всего подготовиться к процедуре исследования?
- Необходимо исключить из рациона жирную пищу за сутки до проведения анализа.
- Важно избежать физического и эмоционального напряжения за 30 минут до проведения исследования.
- Не рекомендуется курить перед проведением анализа.
Общая информация о процедуре исследования
Синдром Дауна — генетическое заболевание, вызванное нарушением процесса клеточного деления (мейоза) при формировании сперматозоидов и яйцеклеток, что приводит к появлению лишней копии 21-й хромосомы. По статистике, частота этого синдрома в популяции составляет 1 случай на 600-800 родов. Риск возникновения хромосомной аномалии увеличивается с возрастом женщины, но не зависит от ее здоровья или воздействия внешней среды. Синдромы Эдвардса (трисомии 18) и Патау (трисомии 13) менее зависят от возраста матери и встречаются реже — 1 случай на 7000 родов. Для точной пренатальной диагностики генетических заболеваний используются инвазивные методы, связанные с риском осложнений, поэтому для общедоступного скрининга используются безопасные методы, позволяющие определить наличие низкого или высокого риска хромосомных аномалий и оценить необходимость проведения дальнейших обследований.
При проведении скрининга необходимо учитывать различные факторы, такие как возраст беременной, масса тела, количество плодов, метод ЭКО, раса матери, наличие вредных привычек, наличие сахарного диабета, принимаемые лекарственные препараты. Важны данные УЗИ, такие как размер копчико-теменной области (КТР), толщина воротникового пространства (ТВП) и длина носовой кости. Если у беременной имеются данные УЗИ, то срок беременности определяется исходя из размеров КТР, а не по дате последней менструации.
После выполнения всех необходимых исследований и оценки рисков следует назначить плановую консультацию у врача-акушера-гинеколога.
Результаты скрининговых исследований необходимы для принятия решения о целесообразности проведения инвазивных методов обследования плода и не могут служить основанием для постановки диагноза или искусственного прерывания беременности. При выявлении высокого риска необходимо проведение дополнительных обследований, включая пункцию хориона, амниоцентез с генетическим исследованием полученного материала.
Для чего предназначено скрининговое исследование?
- Скрининговое исследование проводится для оценки риска развития хромосомных патологий у плода, таких как синдром Дауна или синдром Эдвардса.
Когда следует проводить скрининговое исследование?
- Скрининговое исследование рекомендуется проводить в первом триместре беременности (в период с 10 по 13 неделю беременности), особенно при наличии факторов риска, таких как возраст старше 35 лет.
- История невынашивания и осложнений во время беременности;
- Хромосомные отклонения, синдром Дауна или врожденные дефекты развития в предыдущих беременностях;
- Генетические заболевания в семье;
- Перенесенные инфекции, радиационное облучение, прием лекарств с тератогенным эффектом на ранних стадиях беременности или незадолго до ее начала.
Каковы выводы из результатов?
- Связанный с беременностью белок-А плазмы (PAPP-A)
Неделя беременности
Нормативные значения
Как расшифровать результаты пренатального скрининга?
Все алгоритмы, которые определяют вероятность врожденных дефектов нервной трубки или синдрома Дауна у плода, используют цифровые показатели, основанные на средних значениях. Риск рассчитывается с помощью специальных математических формул.
Современные программы учитывают не только возраст матери, биохимические маркеры, но и демографическую информацию (включая данные, характерные для конкретной локации). Некоторые программы также позволяют пользователю изменять параметры и вводить собственные данные. Чем больше параметров учитывается при расчете риска, тем более точным будет результат, но при этом формула становится более сложной.
Определение того, какой риск считается высоким, а какой — низким, а также интерпретация результатов в большей степени зависит от медицинского учреждения. Учитывая эти факторы, можно сказать, что программы дородового скрининга являются прогностическими, а степень риска — математически вычисляемым показателем.
Важно помнить: результат, который выражен только в количественных единицах (т.е. указан уровень определенного маркера), не несет практической ценности. Такой результат необходимо толковать.
Правильный результат анализа содержит информацию о риске поражения плода синдромом Дауна или дефектом развития нервной трубки. Этот риск выражается не в процентах, а в виде доли. Например, 1:200, 1:3456 и т.д.
Такой шифр следует трактовать следующим образом: если результат 1:200, это означает, что у одного ребенка из двухсот будет конкретная патология, у остальных все будет в порядке. Чем выше число в показателе, тем меньше риск заболевания плода. Так что 1:3456 намного безопаснее, чем 1:200.
Что делать с результатами скрининга
Далее врач должен проанализировать показатели женщины и сопоставить их с нормальными значениями, характерными для возрастной группы женщины и местности, где она живет или проходит обследование. Обычно такое сравнение уже содержится в результате лабораторного анализа, и там указывается, что риск высокий, средний или низкий. Например, если у женщин такой же возрастной группы низкий риск составляет 1:500, а у конкретной женщины показатель равен 1:1000, это означает, что риск повреждения плода очень низкий — ниже, чем у большинства беременных ее возраста в данной местности. И наоборот, если у женщины показатель 1:250, то по сравнению с групповым риск будет средним или высоким.
Что следует предпринять в дальнейшем? При высоком риске женщине могут предложить провести диагностические методы — взятие ворсин хориона (вплоть до 15 недель) или околоплодных вод (после 16 недель) для определения хромосомного набора будущего ребенка. Однако использование этих методов должно происходить только после тщательного взвешивания всех «за» и «против».
Вероятность выкидыша при взятии ворсин хориона составляет 1:100, а при взятии околоплодных вод — 1:200. Если у женщины риск поражения плода выше, чем риск потери беременности при проведении диагностических тестов (например, 1:80), то тем не менее разумно провести эти тесты с согласия женщины. Если же риск поражения плода ниже риска потери беременности, врач не может настаивать на проведении инвазивных диагностических тестов.
К примеру, если результат скрининга составляет 1:300, это означает, что вероятность поражения плода равна 0,3%, что, по сути, является невысоким показателем. Одновременно, при взятии хориональных ворсин вероятность выкидыша может достигать 1%, что втрое превышает риск поражения.
Прекращение беременности только на основе результатов пренатального скрининга — ошибка. Неправильный расчет срока беременности может привести к ложноположительным результатам. В случае многоплодной беременности также может быть вырабатывается больше маркеров, что также может привести к неверным результатам.
Информация на сайте предоставляется только в справочных целях и не должна использоваться для постановки диагноза и лечения без консультации с врачом.
